长途旅行回来，趁着倒时差的时刻，看了HBO的五集电视剧《切尔诺贝利》 （Chernobyl） 。这部电视剧2019年五月份演出，前些日子听到许多引荐赞誉之词。1986年，坐落前Soviet乌克兰的切尔诺贝利核电站产生了核反应堆爆破的严重事端，导致人类动物生态环境的久远影响，至今仍有2000多平方公里的区域因核辐射影响而抛弃荒芜。这个电视剧便是这一事端产生及其过后处理进程的艺术再现。

　　我一直对这种“based on a true story”的影视类型别有宠爱，想来原因是能够从自己的领会或查询中找到解读考虑的资源，借以丰厚自己对实际社会的感触。特意查了一下网­­­­­上关于这个电视剧的真实性程度的各种报导。许多阅历了这场事端的乌克兰人也观看了这部电视剧，包含参加事端初期救援的工程人员。根据多家前言的报导和评议，包含对阅历人的采访，这部电视剧的大致头绪、时刻、作业和首要人物是真实可信的，但详细情节和对话是虚拟的，以艺术加工来招引观众。

　　关于电视故事的争议性最大的一点是事端责任的承当问题，即在多大程度上是一线工程人员的过错，仍是核电站体系的失误。关于事端产生的直接原因、进程及其安排失利等方面，并无太多争议。

　　这个故事中的一系列作业问题能够说是安排学研讨的“教科书”般的事例，我在教育安排社会学课程时也引用了相似的事例来评论安排进程和机制，例如美国航天飞机“应战号”爆破作业。这个严重事端不过是安全习认为常的安排现象在一个特定景象下的体现罢了，也正由于其极点景象而导致了极点成果，才引起了安全的专心。

　　或许这是了解一切安排现象的一条主线；关于切尔诺贝利事端来说，也不破例。事端前关于核反应堆设备潜在风险的信息屏蔽，事端进程中对各种信息的搜集、加工、解说，事端后对原因和成果相关信息的歪曲掩盖，这一主线贯穿了五集电视剧的一直。

　　导致事端的线号核反应堆芯产生爆破，是由于一系列出人意料的偶尔作业的聚集而致：外在要素导致核电站暂时停电，核反应堆非正常作业，由此产生的“毒素”未能随核反应堆如常作业而消除；在核电站领导急于测验的压力推进下，副总工程师迪亚特洛夫在现场催促核反应堆的检测，违反了正常的操作程序，终究导致堆芯爆破的事端悲惨剧。

　　其一，信息与阅历。信息并不是中立或直观无误的，需求人们的加工解说，而参加者已有阅历或常识在这儿扮演了重要人物。一个镜头是：当一线操作技能人员提出，上级关于持续测验的决议不符合操作规守时，副总工程师告知他们，在核电安全问题上，他有更长的阅历、更为丰厚的阅历。根据以往阅历，这种操作并不成为问题。所以，检测进程持续下去，跟着一连串作业与应对的慌张之中走向堆芯爆破。

　　其二，信息的解说和运用遭到各种政治要素的影响。电视剧中触目惊心的一幕是，有关部门故意隐秘核反应堆规划上的问题，即在特定条件下 （毒素累积） ，发动安全钮 （AZ-5） 不光不能停止核反应进程，反而会催化这一进程，导致爆破。副总工程师之所以勇于力主测验，是由于他过错地认为，一旦呈现事端预兆，能够随时按下这个安全钮 （AZ-5） 来停止这一进程，不致灾祸。体系中的信息屏蔽使得当事人无法做出冷静的决议计划。

　　其三，信息与技能。安全一般认为，技能手段的进步能够改善信息质量，进步信息运用的有效性。但在切尔诺贝利事端进程中，技能并没有供给有利的协助。事端产生初期，一线人员没有适宜的仪器来检测核辐射强度；随后的适宜仪器读到了丈量成果，但由于这些成果与当事人的专业常识不符而被逐个否定。这儿的阅历是，技能不能解决信息问题，由于技能为人们操作运用，而人们带着他们的阅历、常识、利益来运用信息。

　　一个风趣的现象是，专业常识刻画了特定的思想定势，成为解读信息更为固执的妨碍。事端产生后，一线操作人员将堆芯爆破的信息传递到厂长和总工程师那里时，并未被采用，由于后者的专业常识约束了他们的幻想，而是从逻辑上揣度和解读事端原因和性质 （水池爆破） ，排除了核反应堆爆破的可能性。即便后来得到核辐射计量的精确信息，但由于与决议计划者的专业常识相悖，他们甘愿信任技能的失误。

　　不同方针、多重进程、不同阅历。触目惊心又习认为常。这个故事放在前Soviet的官僚体系布景之下，有些意识形态的意味。其实，相似的作业在任何政体之中都能够看到端倪的。无独有偶，切尔诺贝利事端的同一年，1986年1月，美国航天飞机“应战者号”在发射进程中起火爆破，七位宇航员丧生。物理学家Richard Feynman作为查询团一员，参加了查询进程，并写下了自己的查询发现，我在讲课顶用此作为教育事例。无妨沿着前面的头绪举几个比如。

　　信息与阅历。应战号失事的原因是，在过于冰冷气温下，各部件衔接处的密封塑胶垫片不能按期扩展，导致燃料流出，引起爆破。在发射前夕，Thiokol公司 （橡胶垫片制作厂家） 的工程师提出，室外温度低于规划标准，不同意发射。但其时的掌管司理说道，曾经在如此低温条件下也成功发射过，没有呈现过问题，他告知Thiokol工程师“戴上司理的帽子”。不难看出，参加人员相同是依托曩昔阅历来解说信息，作出判别的。

　　Feynman诘问这一估测的根据从何而来，却发现毫无凭证。所以，他让三位NASA工程师 （其间一位任宇航局司理） 写下他们各自关于航天飞机的失事概率的估测。两位工程师别离给出相同的估量，1/300。但那位同是工程师身世的司理却给出了与官方共同的估量：十万分之一。当Feynman诘问这一估测背面的道理时，又是毫无凭证。可见，不只不同的常识导致了不同的信息解读，并且人们的不同身份也会导致不同的信息解读。

　　在这个意义上，上述事端能够说是惯例的悲惨剧。安排惯例刻画了威望联系，人物认知和服从命令、听从指挥的习性。安排树立惯例来保证行为的安稳性、可信性。但惯例导致的行为定势恰恰在最为需求片面判别时将其交给于习气力气。曩昔的成功给了安全自信心，协助安全解读新的景象。但一旦新的景象与曩昔阅历相悖，根据曩昔的解读就会导致严重误判。并且，信息加工解说一般是在时刻压力和使命压力下做出的。

　　当然，还有一个别的情节，副总工程师急于发动检测以便邀功请赏，是这一作业的直接诱因。可是，安全在日常的安排进程中不都是如此行事的吗？安全不也是依照安排供给的鼓励来安排自己的作业节奏吗：或突击加班以便完成使命，或加速宣布速度以便拆阅提升目标，等等。

　　别的，信息的加工解说产生在一个多重进程的生态环境中。断电导致测验推迟，导致白日与夜晚班组替换，然后诱发了一线操作人员与往不同的阅历聚集，也因而影响到了参加者决议计划动态进程。也就是说，安排决议计划不是孤立产生的，而是与许多其他进程相互作用。安排决议计划结构企图树立在一个关闭体系中，但这是极为困难的。

　　越是关闭的体系，越难以承受意外作业的冲击，正如切尔诺贝利作业所展现的那样。

　　20世纪初，德国社会学家韦伯首要提出科层制安排 （bureaucracy） 这一新式安排形式时，他强调了科层安排的精确、及时、高效的优势，习惯了市场经济和工业大规模出产的需求。在这一理论形式中，等级结构有利于自上而下的指令传递和履行。但在这一准则中，自下而上的信息搜集、加工、解说存在杰出的安排问题，这是社会科学日益关怀的课题。

　　信息是有价值的。这意味着，个人或安排层次上搜集或运用信息，都有节省信息本钱的激动，即在自己了解的范畴邻近寻觅信息，然后导致所谓的“近邻效应”和途径依靠。而安排也由于信息本钱不断调整人事和结构安排，然后导致安稳的信息来历和加工途径。

　　“集体思想”这一概念 （Group think） , 用来解说了美国外交政策的一系列严重失误。其基本思想是，思想附近的人们构成相对关闭的集体，信息源重复狭隘，思路互为强化，因而走进死胡同，损失远见才能。

　　幻想这样一个安排进程：安排提升机制奖赏那些成功的官员。成果不难意料，最终进入高层决议计划的都是那些在曩昔环境中有成功阅历的官员；换言之，决议计划高层是习惯曩昔环境而成功的阅历聚集。这儿的风险是，一旦环境改变，曩昔阅历不再适用时，则他们决议计划的阅历根据就会导致过错决议计划。在切尔诺贝利和应战号的片段中安全现已窥探到这一情形。这一情形也再三呈现在许多安排兴衰的进程中。

　　写下上面的文字时，我想起了那句话，生命之树常绿，而理论是灰色的。与触目惊心、生动鲜活的电视镜头比较，这儿文字记下的安排学发现和道理，一旦说开了，是那么的简明直观，乃至能够说平铺直叙。不过，这些平铺直叙的道理告知安全，在那些或生动鲜活或刻板俗套的人物形象和故作业节背面，有一些冷静稳定基色般的永久道理，它们逾越了安排鸿沟、范畴鸿沟，乃至国家鸿沟。